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國家開放大學報名登記表

基
本
信
息

姓名

性別

□ 男 □ 女

政治面貌

照片

證件類型

□身份證 □ 軍人證 □ 其他

證件號碼

出生日期

民族

在職狀況

婚姻狀況

□未婚 □已婚 □喪偶 □離婚 □其他

戶口性質

□城鎮戶口 □ 農村戶口

籍貫

戶籍所在地

手機號碼

固定電話

E-mail

通信地址

郵編

報
名
信
息

報讀層次

□ 專科
□ 本科

報讀專業

一志愿：

學習形式

□ 2.5年 □ 3年

二志愿：

教學點名稱

是否電大畢業

□是 □ 否

最
高
學
歷

原學歷層次

原畢業學校

畢業時間

原學科

原學科門類

原學歷學習類型

□自考 □非自考

原學歷所學專業

原學歷畢業證書編號

原學歷證明材料

證明材料編號

原學歷姓名

原學歷證件號碼

入學測試成績

學生本人鄭重確認并承諾：
1.本人已閱讀國家開放大學招生簡章，理解并認可開放教育為主要面向成人在職從業人員開展的非全日制教育，屬成人教育范疇，采取業余學習形式。
2.本人已了解報名專業入學條件要求，本人報名時所持學歷屬于國民教育系列，本人各項條件均符合報名入學條件要求。
3.本人愿意按要求提交相關材料，接受國家開放大學、廣州市廣播電視大學、教育部組織的入學資格審核，同時了解本人的入學資格在入學前和畢業前還須經過教育部相關部門的審核，若未能通過審核將不予在教育部進行學籍注冊及學習，不能畢業和進行畢業證書電子注冊。
4.本人承諾所提供的一切證明材料和填寫的個人信息真實、有效，若有不實或不符合條件情況，一經查實，本人愿意承擔完全責任和因此產生的一切后果（包括取消學籍、不予頒發畢業證書、追回各類證件和不予退還已交納費用等）。
5.本人自愿參加國家開放大學（廣州）、廣州市廣播電視大學開放教育學習，學習方式為面授輔導和利用通訊網絡與多媒體技術進行的網上自主學習，自愿承擔通訊網絡費用。
以上承諾真實、有效，是承諾人本人的真實意愿。

學生本人（承諾人）簽字：日期：年月日經辦人：

教學點
審核意見

審核人

省級電大
審核意見

審核人

蓋章

年月日

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